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序號
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違法行為
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免予處罰的情形
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法律依據(jù)
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配套監(jiān)管措施
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1
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用人單位不辦理醫(yī)療保險登記;未按時足額繳納醫(yī)療保險費
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(一)自行糾正或者在限期內(nèi)繳納;
(二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的; (三)當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的。
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【法律】《中華人民共和國社會保險法》第五十八條:用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費。
第八十四條:用人單位不辦理社會保險登記的,由社會保險行政部門責(zé)令限期改正; 逾期不改正的,對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千以下的罰款。
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談話、提醒、說服教育
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2
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反管理規(guī)定、拒絕監(jiān)督檢查或提供虛假情況
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自行糾正或者在限期內(nèi)改正,約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。
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【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條:定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒有專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息;(六)除急診、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
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提醒、談話、說服教育、回訪督促
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3
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用一般違法行為
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(一)違法行為輕微,沒有造成醫(yī)療保障基金損失,并自行糾正或在限期內(nèi)改正; (二)初次違法且危害后果輕微,并自行糾正或在限期內(nèi)改正。
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【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條:定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:
(一)分解住院、掛床住院;
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);
(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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提醒、談話、說服教育、回訪督促
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4
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對個人造成醫(yī)療保障基金損失的行為
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(一)違法行為輕微,沒有造成醫(yī)療保障基金損失,并自行糾正或在限期內(nèi)改正;
(二)初次違法且危害后果輕微并及時退回的。
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【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條:個人有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月:
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實施了前款規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,除依照前款規(guī)定處理外,還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
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提醒、談話、說服教育、回訪督促
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